Приложение N 1. Заявление о выдаче проездного удостоверения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги по выдаче
проездных удостоверений ветеранам труда и гражданам,
приравненным к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года,
ветеранам Великой Отечественной войны из числа лиц,
проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по
9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая периоды
работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный
труд в период Великой Отечественной войны, реабилитированным
лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    по __________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                              Заявление

                 о выдаче проездного удостоверения

     Прошу выдать проездное удостоверение по категории (нужное отметить).

+-+ ветеран  труда  и  граждане,  приравненные к ним по  состоянию  на 31

| | декабря 2004 года;

+-+

+-+ ветеран  Великой  Отечественной  войны  из числа лиц, проработавших в

| | тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не  менее  шести

+-+ месяцев,   исключая   период   работы   на   временно  оккупированных

    территориях  СССР;  лиц,  награжденных орденами или медалями  СССР за

    самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

+-+ реабилитированные   лица   и   лица,   признанные   пострадавшими  от

| | политических репрессий

+-+

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета в

системе индивидуального (персонифицированного) учета: ___________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в  приеме к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной  информационной  системы

+-+ "Единый портал государственных  и муниципальных  услуг (функций)", на

    краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

    случае отказа в приеме к рассмотрению документов,  предоставленных  в

    электронной форме)

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН"  подлинности,

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен(на).

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

______________ ________________________ ___________________

   (дата)            (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в ГМИС "АСП"

______________ _________________________ _____________________

    (дата)          (ФИО специалиста)     (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _____