Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуг

                             Форма заявления

                         о предоставлении услуги

                                    кому:

                                    _____________________________________

                                    от кого: ____________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                    _____________________________________

                                           юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                    _____________________________________

                                              почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                        телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                        проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером _____________17.

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной   документацией   лесного   участка,    утвержденным

______________________/схемой   расположения   земельного      участка на

кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению18.

     Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован  из   земельного

участка  с  кадастровым  номером  (земельных  участков   с   кадастровыми

номерами) __________________________19.

-----------------------------

     17 Указывается, в  случае  если  границы  испрашиваемого  земельного

участка подлежат уточнению в соответствии с  Федеральным  законом   от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

     18  Указывается,  если  испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать,  в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении   проекта

межевания территории, если образование испрашиваемого земельного  участка

предусмотрено указанным проектом

     19  В  случае  если  испрашиваемый   земельный   участок   предстоит

образовать   указывается   кадастровый   номер   земельного   участка или

кадастровые номера  земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с

проектом межевания территории со схемой расположения  земельного  участка

предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких

земельных участках внесены в Единый государственный  реестр  недвижимости

     20  Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации оснований

     21 Указывается в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     22 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется  для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

-----------------------------

     Основание предоставления земельного участка: ____________________20.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:

     собственность,   аренда,   постоянное   (бессрочное)    пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ______________________________________________ 21.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ___________________22.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в ЕПГУ/РПГУ	форме электронного документа	в	Личный кабинет на
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить	на бумажном носителе	на	почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                        ______________ __________________________________

                           (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

Дата