Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                     Форма заявления

               о предоставлении услуги

                             кому: ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                             от кого: ___________________________________

                                         (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                      юридического лица, ИП) (контактный

                                            телефон, электронная почта,

                                          почтовый адрес) (фамилия, имя,

                                      отчество (последнее - при наличии),

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность, контактный телефон,

                                          адрес электронной почты, адрес

                                    регистрации, адрес фактического

                                         проживания уполномоченного лица)

                                         (данные представителя заявителя)

                            Заявление

   о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером ___________.

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным  /схемой

расположения  земельного  участка  на   кадастровом   плане   территории,

приложенной к настоящему заявлению.

     Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован  из   земельного

участка  с  кадастровым  номером  (земельных  участков   с   кадастровыми

номерами).

     Основание  предоставления  земельного  участка:  Цель  использования

земельного участка

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории.

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

________________________________________________________________

 (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата