Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                      Форма заявления

                    о предоставлении услуги

                             кому: ______________________________________

                             ____________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа,

                                  осуществляющего выдачу разрешения

                                    на размещение объекта)

                             от кого: ___________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                              юридического лица, ИП)

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                  почтовый адрес) (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                             данные документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                       контактный телефон, адрес

                                    электронной почты, адрес регистрации,

                                     адрес фактического проживания

                                      уполномоченного лица) (данные

                                           представителя заявителя)

                               Заявление

            о выдаче разрешения на использование земель,

            земельного участка или части земельного участка,

    находящихся в государственной или муниципальной собственности(7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от  N

), прошу выдать разрешение на  использование  земельного  участка  (части

земельного   участка(8),   земель    государственной    неразграниченной

собственности) с целью:

_________________________________________________________________________

             (цель использования земельного участка)

на землях _______________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

           (Указать количество месяцев)(муниципальной собственности,

                собственности субъекта Российской Федерации,

                государственной неразграниченной собственности)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

     Сведения о вырубке деревьев9

     Приложение: ________________________________________________________

________________________ __________ _____________________________________

(наименование должности) (подпись)        (фамилия и инициалы

                                          уполномоченного лица

                                    организации, направляющей заявление)

Дата

     7 Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом

субъекта Российской Федерации

     8 Указать, если  требуется  использование  только  части  земельного

участка

     9  Укажите  количество  и  вид  деревьев  и     кустарников, которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка