Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации расходов по оплате проезда по социальной карте (в том числе временной), единой социальной карте Красноярского края для проезда детей школьного возраста

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
компенсации расходов по оплате
проезда по социальной карте
(в том числе временной),
единой социальной карте
Красноярского края для проезда
детей школьного возраста

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                                   ______________________________________

                                            (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                   ______________________________________

                                                      (Ф.И.О. начальника)

                                   от ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                                 (почтовый индекс, адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                       контактный телефон

                                   e-mail _______________________________

                                  Заявление

     о предоставлении ежемесячной компенсации расходов по оплате проезда

  по социальной карте (в том числе временной), единой социальной карте

                  Красноярского края для проезда детей

        школьного возраста (далее - ежемесячная компенсация расходов)

     В соответствии со статьей 9 Закона Красноярского края от  09.12.2010

N 11-5393 "О социальной поддержке семей, имеющих  детей,  в  Красноярском

крае" прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер документа,  кем  выдан,  дата

                               выдачи)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети), второй родитель,  лицо,

его заменяющее:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     3. Сведения о наличии (отсутствии)  у  заявителя,  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального                      лицевого                      счета:

_________________________________________________________________________

     4. Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     4.1 Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

N

     4.2 Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

     открытый  в ________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

     4.3. Выплатить через отделение почтовой связи N __________________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | - по электронной почте (в том числе в случае     отказа      в приеме

+-+   к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной

      форме)

+-+

| | - путем почтового отправления

+-+

+-+

| | - в личный кабинет на портале государственных и   муниципальных услуг

+-+   (в том числе в случае отказа в приеме к  рассмотрению     заявления

      и документов, предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, телефон)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

                  документа, кем выдан, дата выдачи)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего  полномочия  представителя,

                  номер документа, кем выдан, дата выдачи)

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______ листах.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

сумма ежемесячной компенсационной выплаты, излишне выплаченная получателю

вследствие представления им документов с заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право получения ежемесячной  компенсационной

выплаты или на исчисление ее размера, возмещается получателем, а в случае

спора - взыскивается в судебном порядке.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     "__" _____________ 202_ г. ____________________________

            Дата                 (ФИО и подпись заявителя)

     N ____________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

     --------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _______________ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста _____