Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия при рождении одновременно двух и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
единовременного пособия при рождении
одновременно двух и более детей

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого  государственного  казенного

                                    учреждения   "Управление   социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                       (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя N 1, N 2, N 3)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                                  Заявление

      о предоставлении единовременного пособия при рождении одновременно

           двух и более детей (далее - единовременное пособие)

     Прошу назначить мне единовременное пособие.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети) (фамилия, имя,  отчество

(при наличии), дата рождения):

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     3. Сведения  о наличии  (отсутствии) у заявителя,  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования    Российской    Федерации

индивидуального лицевого счета: _________________________________________

     4. Единовременное пособие прошу:

     4.1 Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

N

     4.2 Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

     4.3. Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.

     5.  4.  Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  (нужное

отметить):

 - по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в  приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

 - путем почтового отправления

 - в личный кабинет на краевом  портале государственных  и муниципальных

услуг (в том числе,  в случае отказа в приеме к  рассмотрению заявления и

документов, предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ____ листах.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

сумма единовременного пособия, излишне выплаченная получателю  вследствие

представления им документов с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

данных, влияющих  на  право  получения  единовременного  пособия   или на

исчисление ее размера,  возмещается  получателем,  а  в  случае   спора -

взыскивается в судебном порядке.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

"__" ____________ 202__ г. ___________________________

         Дата               (ФИО и подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                 Линия отрыва

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ________________ Подпись специалиста ______