Приложение 6. Заявление о включении в список молодых семей - участников подпрограммы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Подпрограмме "Обеспечение жильем молодых

семей Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района"

                                Заявление

     Прошу      включить      в   список   молодых  семей  -  участников

Подпрограммы  "Обеспечение      жильем    молодых   семей   Таймырского

Долгано-Ненецкого  муниципального   района"   на   (нужное   подчеркнуть)

 (2015,  2016,  2017,  2018,  2019,  2020  2021) год нашу молодую семью в

составе:

супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N _________________, выданный ____________,

_____________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу (с указанием индекса) _______________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N _________________, выданный ____________,

_____________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу (с указанием индекса) _______________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(нужное подчеркнуть)

серия _____________ N ____________________, выданное (ый) _______________

_____________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу (с указанием индекса) _______________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(нужное подчеркнуть)

серия _____________ N ____________________, выданное (ый) _______________

_____________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу (с указанием индекса) _______________________________

________________________________________________________________________;

1) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

     Подтверждаю,      что   не   имеют   (ем)   жилья,   принадлежащего

на    праве собственности, ранее не получал (и)  безвозмездную помощь  за

счет  средств федерального, краевого или местного бюджетов:

1) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем Заявлении,

достоверны: ____________________________________________________________.

                    (подпись, фамилия, инициалы)

     С  условиями  участия  в  Подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей  Таймырского  Долгано-Ненецкого муниципального района", в том числе

о  необходимости ежегодной подачи Заявления на включение в список молодых

семей  -  участников Подпрограммы, изъявивших желание получить социальную

выплату  в  планируемом  году,  ознакомлен  (ны)  и  обязуюсь  (емся)  их

выполнять:

1) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

     Даю  (ем)  согласие  на  обработку органами местного самоуправления,

органами    исполнительной    власти    субъекта   Российской  Федерации,

федеральными  органами исполнительной власти персональных данных о членах

молодой  семьи,  размещение  данных  о  фамилии,  имени,  отчестве членов

молодой  семьи и ее составе на едином краевом портале "Красноярский край"

в информационно-телекоммуникативной сети Интернет:

1) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

К Заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Телефоны: домашний, сотовый ______________, служебный ______________.

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

"__" _____________ 20__ г.

______________ ______________________________________ ___________________

(подпись, дата)(должность лица, принявшего Заявление)(инициалы, фамилия)

М.П.