Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания граждан, а также многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции"

                                                                    Форма

                               Расписка

                        в получении документов

     Орган предоставления услуги: администрация _________________________

Мною____________________________________________________________________,

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                    Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. представителя

действующего по доверенности от ___________________ N___________________,

выданной_________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а) ______________________________       ________________

                    (Ф.И.О., должность сотрудника,          (подпись)

                         принявшего документы)

Документы сдал(а) ________________________________       ________________

                  (Ф.И.О. заявителя (представителя)         (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________