Приложение N 5. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания граждан, а также многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции"

                                                                    Форма

                                    Акт

               обследования помещения (многоквартирного дома)

N_____                                                    _______________

                                                              (дата)

_________________________________________________________________________

         (месторасположение помещения (многоквартирного дома),

          в том числе наименования населенного пункта и улицы,

                        номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                         решения о комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

______________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного

дома) ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                         эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций   инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения    о    несоответствиях    установленным    требованиям   с

указанием  фактических  значений  показателя  или  описанием  конкретного

несоответствия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ____________________________________

________________________________________________________________________.

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                    фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

     _____________________      ________________________________

           (подпись)                       (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

     _____________________      ________________________________

           (подпись)                       (ф.и.о.)

     _____________________      ________________________________

           (подпись)                       (ф.и.о.)

     _____________________      ________________________________

           (подпись)                       (ф.и.о.)

     _____________________      ________________________________

           (подпись)                       (ф.и.о.)