Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению благодарностью Департамента внутренней политики Ивановской области

Приложение 2
к Положению
о благодарности Департамента
внутренней политики
Ивановской области

В Департамент внутренней политики

Ивановской области,

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б

от _________________________________________

___________________________________________

зарегистрированного по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

паспорт

серия ______________ N ______________________

когда, кем выдан ____________________________

____________________________________________

____________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению благодарностью Департамента внутренней политики Ивановской области

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области (далее - Департамент) (г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б) своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью рассмотрения документов и подготовки решения о поощрении благодарностью Департамента, а также с целью внесения информации в реестр поощренных благодарностью Департамента.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество; год, число и месяц рождения; место рождения; данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации; сведения о месте работы, занимаемой должности; сведения об образовании (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания); ученая степень, ученое звание; сведения о трудовой деятельности; сведения о наградах и поощрениях; иные сведения, представленные для рассмотрения вопроса о поощрении (указываются при наличии).

Действия с моими персональными данными при рассмотрении документов и подготовке решения о поощрении благодарностью Департамента, а также формировании реестра поощренных благодарностью Департамента включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Департамент до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент.

"___" _________ 20__ г.

_______________ (подпись)

_______________ (фамилия, инициалы)