Приложение N 3. Заявление на участие в жеребьёвке для приобретения права на заключение договора на проведение биотехнических мероприятий в общедоступных охотничьих угодьях, находящихся на территории Ульяновской области

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Ульяновской области
от 03 ноября 2022 г. N 43

                             В Министерство природных ресурсов и экологии

                              Ульяновской области

                              Фамилия ___________________ (в род. падеже)

                              Имя _______________________________________

                              Отчество __________________________________

                              Адрес места жительства ____________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Охотничий билет

                              Серия ________ N __________________________

                              Телефон ___________________________________

                              E-mail ____________________________________

                              Заявление

  на участие в жеребьёвке для приобретения права на заключение договора

   на проведение биотехнических мероприятий в общедоступных охотничьих

           угодьях, находящихся на территории Ульяновской области

     Прошу  разрешить  участие  в  жеребьёвке  для  приобретения права на

заключение    договора    на   проведение  биотехнических  мероприятий  в

общедоступных    охотничьих    угодьях,    находящихся    на   территории

_______________  района  Ульяновской области (участок N ________) в целях

получения  разрешения  на  добычу кабана при осуществлении любительской и

спортивной  охоты  в  общедоступных охотничьих угодьях __________________

района Ульяновской области.

_______________   _____________/________________________________________/

    (дата)             (подпись/расшифровка подписи)

     Я,  ___________________________  даю согласие оператору персональных

данных  Министерству природных ресурсов  и  экологии Ульяновской области,

находящемуся  по  адресу:  г.  Ульяновск,  ул. Подлесная, 24 на обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, использование и

проверку)  указанных  в заявлении моих персональных данных в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие  действует  с момента его подписания до моего письменного отзыва

данного    согласия.    Даю    согласие   на  хранение  вышеперечисленных

персональных  данных  в течение 5-и лет. О последствиях моего отказа дать

письменное  согласие  на обработку представленных персональных данных или

отзыва согласия я предупрежден.

_______________   _____________/________________________________________/

    (дата)             (подпись/расшифровка подписи)