Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента промышленной
политики Чукотского автономного округа
от 8 ноября 2022 года N 55

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства"

Форма

Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
"____" ________ 20__ г.

В соответствии со статьёй 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утверждённой застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2.	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

3. Сведения о земельном участке

3.1.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

4. Сведения о разрешении на строительство

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

(указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

Ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1.	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2.	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесённые в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3.	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

6. Сведения о государственной регистрации права собственности

N п/п	Сведения	Отметка заявителя (выбирается один из пунктов)
1.	Согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц
	Сведения об оплате госпошлины
	Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц
2.	Согласие застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц
	Сведения об оплате госпошлины
	Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами)
	Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц)
3.	Строительство осуществлялось с привлечением денежных средств участников долевого строительства в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 года N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации", многоквартирного дома, построенного, реконструированного жилищно-строительным кооперативом
4.	На момент обращения застройщика с заявлением о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию между застройщиком и иным лицом (иными лицами), с привлечением средств которого (которых) осуществлялось строительство, не достигнуто соглашение о возникновении прав на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места

Приложение:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________

_________________________ _____________________________________

(подпись заявителя (представителя)) (фамилия, имя, отчество (при наличии))