Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента промышленной
политики Чукотского автономного округа
от 8 ноября 2022 года N 55

"Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства"

Форма

Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
"____" ________ 20__ г.

В соответствии со статьёй 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменение в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в связи с __________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается причина внесения изменений)

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)

3. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

Приложение: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: __________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________ _______________________________________

(подпись заявителя (представителя)) (фамилия, имя, отчество (при наличии))