Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 7 ноября 2022 г. N 340

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                                о предоставлении лицензии

Соискатель

лицензии: _______________________________________________________________________________

    полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя и (в случае,

     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

   юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные

          документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

        государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

   (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения

  сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный

                реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН _____________________________________________________________________________________

   идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя

                           лицензии на учет в налоговом органе

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

     место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при

   необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и  реализацию  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Вид  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,   составляющих     лицензируемый вид

деятельности (указывается по выбору):

     - заготовка,     хранение,     переработка     и       реализация     лома    черных

металлов: ______________________________________________________________________________.

     - заготовка,   хранение,   переработка   и   реализация   лома     цветных металлов:

________________________________________________________________________________________.

     - заготовка,     хранение     и     реализация      лома      цветных      металлов:

________________________________________________________________________________________.

     Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков,  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений

(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений),  права  на  которые

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с

ним: ____________________________________________________________________________________

      реквизиты документов, наименование органа(ов), выдавшего(их) документ, дата, номер

     В случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям  выявлено

несоответствие  лицензионным  требованиям  в  отношении  отдельных  работ,   составляющих

лицензируемый вид деятельности (в том числе по одному или нескольким местам осуществления

лицензируемого  вида  деятельности),  прошу  предоставить  лицензию  на  те   виды работ,

составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе по одному или нескольким  местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  в  отношении  которых   соответствие

лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (просьба указывается в

случае необходимости).

     Прошу предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  (просьба  указывается   в случае

необходимости).

     Информацию  по  вопросам  лицензирования   в   рамках   рассмотрения     заявления о

предоставлении лицензии прошу направлять  в  электронной  форме  (просьба   указывается в

случае необходимости).

Телефон ____________ факс _______________ Адрес электронной почты _______________________

___________________________________   ______________________   __________________________

      наименование должности             подпись М.П.  (при      фамилия, имя, (в случае

руководителя юридического лица или     наличии)                   если имеется) отчество

    иного лица имеющего право

действовать от имени юридического

 лица, фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя

                                                                                       ".