Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 7 ноября 2022 г. N 340

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                         о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензиат: ______________________________________________________________________________

    полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя и (в случае,

     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

   юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные

          документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

        государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

   (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения

  сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный

                реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН _____________________________________________________________________________________

 идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на

                                 учет в налоговом органе

     Лицензия на ________________________________________________ N ______ от ___________

                         (указывается вид деятельности)

выданная ________________________________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

     Просит     внести     изменения     в     реестр     лицензий     в     связи      с

_________________________________________________________________________________________

  указывается причина внесения изменений в реестр лицензий в соответствии со статьей 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

     В случае внесения изменений в  реестр  лицензий  согласно  частям  7,  9   статьи 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

указываются сведения о документах, подтверждающих наличие у  лицензиата  необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков,  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений

(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений),  права  на  которые

зарегистрированы       в       Едином        государственном     в    реестре        прав

на          недвижимое          имущество        и        сделок         с           ним:

_________________________________________________________________________________________

   реквизиты документов, наименование органа (ов), выдавшего(их) документ, дата, номер

     Прошу предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  (просьба  указывается   в случае

необходимости).

     Информацию по вопросам внесения изменений  в  реестр  лицензий  прошу   направлять в

электронной форме (просьба указывается в случае необходимости).

 Телефон ____________ факс ____________ Адрес электронной почты _________________________

___________________________________   ______________________   __________________________

      наименование должности                  подпись            Фамилия, имя, (в случае

руководителя юридического лица или       М.П. (при наличии)       если имеется) отчество

    иного лица имеющего право

действовать от имени юридического

 лица, фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя

                                                                                       ".