Приложение

Приложение
к приказу Комитета
по природным ресурсам
и экологии Псковской области
от 06.11.2022 N 634

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по природным ресурсам
и экологии Псковской области государственной
услуги по внесению изменений, переоформлению
и выдаче дубликата лицензии
на пользование недрами, а также принятию решений
о досрочном прекращении или приостановлении права
пользования участками недр местного значения
по заявлению пользователя недр

                                       Руководителю Комитета по природным

                                    ресурсам и экологии Псковской области

                            от __________________________________________

                                        (полные данные о заявителе -

                            _____________________________________________

                             Ф.И.О., должность, наименование предприятия,

                            _____________________________________________

                                          почтовый адрес, район)

                            _____________________________________________

                        Заявка (заявление)

                         (нужное оставить)

Полное наименование предприятия-недропользователя: ______________________

Ведомственная принадлежность: ___________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________ ОГРН _____________________________________

Расчетный счет ______________________________ в _________________________

БИК банка ___________________ Кор. счет _________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Руководитель предприятия: _______________________________________________

(Ф.И.О. и должность полностью)

Тел. ____________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

                          (обязательно для заполнения)

     Прошу (переоформить лицензию, внести изменения в лицензию,  продлить

срок   пользования    участком   недр, выдать дубликат лицензии, досрочно

прекратить лицензию, приостановить срок действия лицензии) ______________

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указать планируемый срок продления лицензии или

                    приостановления срока ее действия)

лицензия ПСК _______________________________ на право пользования недрами

сроком на ______ лет с целью добычи _____________________________________

                                     (наименование полезного ископаемого,

                                              название месторождения)

в _______________________________________________________________________

                        (административный район)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать мотивы)

     Пользование   недрами   обязуюсь  осуществлять с соблюдением условий

лицензии   на    пользование   недрами   и    требований     действующего

законодательства.

- прошу выдать бланк лицензии (в случае переоформления лицензии) или изменения в лицензию (в том числе продление срока пользования участком недр) на бумажном носителе.*

(V - отметить,   в   случае  необходимости   выдачи  лицензии на бумажном

носителе);

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1) реквизиты документа подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины ________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 г. N ______

_________________________________________________________________________

             (печать, Ф.И.О., подпись заявителя, его

                     законного представителя)

     *  бланк лицензии (в случае переоформления лицензии) или изменения в

лицензию  (в  том  числе  в  случае  продления срока пользования участком

недр)  на бумажном носителе выдаются заявителю единожды, повторная выдача

вышеуказанных     документов    возможна    в    рамках    предоставления

государственной услуги по выдаче дубликата лицензии.".