Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
образования Иркутской области
от 8 ноября 2022 г. N 55-61-мпр

"Приложение 1
к Положению о региональном конкурсе
профессионального мастерства
в сфере дополнительного
образования детей
"Сердце отдаю детям"

                    Анкета участника конкурса

Муниципальное образование Иркутской области
1. Фамилия
2. Имя						3. Отчество (при наличии)
4. Место работы. Полное наименование, место нахождения и адрес (индекс, область, населенный пункт, улица, дом), телефон организации
5. Пол	6. Дата рождения			7. Адрес места жительства (регистрации) (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира), домашний, рабочий и сотовый телефоны
8. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
9. Образование
(полное наименование образовательных организаций, годы поступления и окончания)
10. Занимаемая должность
11. Номинация
12. Стаж педагогической работы или период профессиональной деятельности в сфере дополнительного образования детей
13. Стаж работы в данной организации
14. Участвовали ранее в конкурсах профессионального мастерства? Если "да", то укажите, в каких конкурсах и в каком году
15. Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в представленных для участия в конкурсе документах, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", для проверки достоверности представленной мной информации
16. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника конкурса					_____________/ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "______" ___________ 20____ г.
17. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации					_____________/ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "______" ___________ 20____ г.