Приложение N 2. Заявление на выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ростовской области, моими несовершеннолетними детьми

Приложение N 2
к административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного пособия
гражданам, получившим в
результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера вред
здоровью"

                                    Министру труда и социального развития

                                              Ростовской области

                                  Заявление

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                 подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с  получением вреда здоровью

в  результате  чрезвычайной  ситуации  на  территории Ростовской области,

моими несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления  следователя

(дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании   гражданина

пострадавшим  и  получившим  вред  здоровью  в  результате   чрезвычайной

ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления  следователя

(дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании   гражданина

пострадавшим  и  получившим  вред  здоровью  в  результате   чрезвычайной

ситуации)

иными  лицами,  представителем  и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

     пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                  ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

     пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                  ситуации)

________________________________________________________________________.

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

Уведомление  о   принятом  решении  прошу  выдать  (направить)  следующим

способом:

     /-\

     \-/ в уполномоченном органе;

     /-\

     \-/ по почте;

     /-\

     \-/ в органе местного самоуправления;

     /-\

     \-/ посредством ЕПГУ.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)