Приложение N 1. Заявление на выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ростовской области

Приложение N 1
к административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного пособия
гражданам, получившим в
результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера вред
здоровью"

                                            Министру  труда и социального

                                             развития Ростовской области

                                  Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

         удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату   единовременного   пособия  в  связи  с  получением  мною  вреда

здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации  на территории Ростовской

области, _______________________________________________________________,

          (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

                здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

Уведомление   о   принятом  решении прошу  выдать  (направить)  следующим

способом:

     /-\

     \-/ в уполномоченном органе;

     /-\

     \-/ по почте;

     /-\

     \-/ в органе местного самоуправления;

     /-\

     \-/ посредством ЕПГУ.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)