Приложение N 2. Заявление пособия как члену семьи погибшего в результате чрезвычайной ситуации на территории Ростовской области моим несовершеннолетним детям

Приложение N 2
к административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного пособия
членам семей граждан,
погибших (умерших) в
результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера"

                                                       Министру труда

                                                   и социального развития

                                                     Ростовской области

                                  Заявление

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                 подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ________________________

                             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

                               родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при  наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

      определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                      в результате чрезвычайной ситуации)

в   результате  чрезвычайной   ситуации на территории Ростовской области,

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

    рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                       органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

    рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                       органом иностранного государства)

иным  лицам,  представителем  и  (или)  законным представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                      удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                      удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                         организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

Уведомление  о  принятом  решении  прошу   выдать  (направить)  следующим

способом:

     /-\

     \-/ в уполномоченном органе;

     /-\

     \-/ по почте;

     /-\

     \-/ в органе местного самоуправления;

     /-\

     \-/ посредством ЕПГУ.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)