Приложение N 1. Заявление пособия как члену семьи погибшего в результате чрезвычайной ситуации на территории Ростовской области

Приложение N 1
к административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного пособия
членам семей граждан,
погибших (умерших) в
результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера"

                                                       Министру труда

                                                   и социального развития

                                                     Ростовской области

                                  Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

         удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

                               родитель, лицо, находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

    (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

        записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,

                  где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

     определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                    в результате чрезвычайной ситуации)

в   результате   чрезвычайной  ситуации на территории Ростовской области,

через __________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                          организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

Уведомление  о  принятом  решении   прошу  выдать  (направить)  следующим

способом:

     /-\

     \-/ в уполномоченном органе;

     /-\

     \-/ по почте;

     /-\

     \-/ в органе местного самоуправления;

     /-\

     \-/ посредством ЕПГУ.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)