Приложение N 7. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет для зачисления детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Прошу поставить меня на регистрационный учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в муниципальной образовательной организации, а также направить на обучение в муниципальную образовательную организацию с предоставлением возможности обучения, в связи с чем сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия _______________________________________________________

1.2. Имя ___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

1.4. Дата рождения _________________________________________________

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ____________________

1.6. Адрес  места  жительства (места  пребывания, места фактического

проживания) ребенка; _______________________________________________

2. Сведения о заявителе (мать):

2.1. Фамилия _______________________________________________________

2.2. Имя ___________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

3. Сведения о заявителе (отец):

3.1. Фамилия _______________________________________________________

3.2. Имя ___________________________________________________________

3.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

4. Родственная связь _______________________________________________

5. Адрес регистрации (по прописке) _________________________________

6. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

6.1. Тип документа _________________________________________________

6.2. Серия _________________________________________________________

6.3. Номер _________________________________________________________

6.4. Выдан _________________________________________________________

6.5. Дата выдачи ___________________________________________________

6.6. Код подразделения _____________________________________________

6.7. Реквизиты  документа, подтверждающего  установление  опеки (при

наличии) ___________________________________________________________

7. Способ информирования заявителя:

7.1. Почта (адрес проживания) ______________________________________

7.2. Телефонный звонок (номер телефона при наличии) ________________

7.3. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

7.4. МФЦ ___________________________________________________________

8. Право на первоочередное предоставление места  для  ребенка  в д/с

(подтверждается документом) ________________________________________

8.1. При  наличии  полнородных  или  неполнородных  братьев  и (или)

сестер,  обучающихся  в  муниципальной  образовательной  организации

указываются:

8.1.1. Фамилия _____________________________________________________

8.1.2. Имя _________________________________________________________

8.1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

8.1.4. Фамилия _____________________________________________________

8.1.5. Имя _________________________________________________________

8.1.6. Отчество (при наличии) ______________________________________

9. Предпочтения заявителя:

9.1. Детские  сады,  ближайшие  территориально  к  месту  жительства

(указать не более 5) _______________________________________________

9.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________

9.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

9.3.1. Полный день _________________________________________________

9.3.2. Круглосуточное пребывание ___________________________________

9.3.3. Кратковременное пребывание __________________________________

9.4. В  случае  отсутствия  постоянного   места  прошу  предоставить

временное место ____________________________________________________

9.5. Дата предоставления места для ребенка в д/с ___________________

9.6. Выбор языка образования, родного языка из числа языков  народов

Российской  Федерации,  в  том  числе  русского  языка  как  родного

языка ______________________________________________________________

10. Вид  д/с  для  детей  с  ограниченными  возможностями   здоровья

(подтверждается документом): _______________________________________

10.1. Потребность в обучении ребенка по адаптированной

образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании

специальных   условий   для   организации   обучения   и  воспитания

ребенка-инвалида   в   соответствии   с   индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии) ________________________________

10.2. О направленности дошкольной группы ___________________________

11. Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу  направить

(выдать):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа  в Департаменте  образования,  многофункциональном  центре

и/или высланного по почтовому адресу, указанному в заявлении.

- на    бумажном      носителе    в    Департаменте     образования,

многофункциональном центре

- на бумажном носителе посредством направления по почтовому  адресу,

указанному в заявлении.

12. Дата и время регистрации заявления _____________________________

Приложение: _______________________________________________________.

                   документы, которые представил заявитель

Заявитель ____________________________________/_____________________

                        (Ф.И.О.)                    (подпись)

Сотрудник Департамента образования ___________/__________/__________

                                   (должность)  (Ф.И.О.)  (подпись)

Дата: "__" ________ 20_ г.