Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Тверской области
от 07.11.2022 N 78-пг

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

     __________________________________________________________________

           (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

      о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

          на оплату жилых помещений и (или) коммунальных услуг

            и ежегодной денежной выплаты на приобретение

                   твердого топлива и сжиженного газа

     от _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

номер СНИЛС (при наличии) ______________________________________________.

     3.  Сведения  о  представителе  заявителя, законном представителе (в

случае    подачи    заявления    представителем    заявителя,    законным

представителем заявителя): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.    Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  заявителя,

законного представителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи ______________________.

     5.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя:

________________________________________________________________________.

                  (наименование документа, дата выдачи)

     6.  Сведения  о  лицах, совместно зарегистрированных с заявителем по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Номер СНИЛС (при наличии)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт/свидетельство о рождении)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7.  Прошу  назначить  выплату  компенсации  расходов на оплату жилых

помещений  и  (или)  коммунальных  услуг  (далее  -  ежемесячная денежная

компенсация)  и  ежегодной  денежной  выплаты  на  приобретение  твердого

топлива и сжиженного газа (далее - ежегодная денежная выплата).

     8. Вид используемого топлива: _____________________________________.

     9.  Прошу  производить  ежемесячную денежную компенсацию и ежегодную

денежную выплату _______________________________________________________.

                    (способ получения компенсации и выплаты:

_________________________________________________________________________

             через организацию почтовой связи по месту жительства

           или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     10.    Подтверждаю  достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. ____________________________________

                                        (подпись заявителя

                                   (представителя заявителя законного

                                        представителя заявителя)".