Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 07.11.2022 N 995

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования
"Город Томск", аннулирование разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"

Заявление
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер
Дата

1. Сведения о заявителе

Физическое лицо/Юридическое лицо/ Индивидуальный предприниматель
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя
ИНН/КПП организации
ОГРН

2. Сведения о рекламной конструкции и ее территориальном размещении <1>

Адрес установки
Место установки <2>
Текстовое содержание
Тип конструкции		Количество сторон конструкции
Настенная		Освещение конструкции
Крышная		Без подсвета
Уникальная		Внешний подсвет
Временная		Внутренний подсвет
Медиафасад		Размеры конструкции
Панель-кронштейн		Высота (мм)
Настенное панно		Ширина (мм)
Флаги		Площадь информационного поля (кв. м)
Отдельно стоящая		Срок размещения конструкции (месяцы)
Световой короб на опоре освещения

Выражаю свое согласие на осуществление администрацией Города Томска обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся содержащаяся в настоящем заявлении информация, относящаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации к моим персональным данным, предоставляется в целях их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения. Указанное согласие предоставляется с момента регистрации настоящего заявления в отделе организационно-кадровой работы организационно-правового комитета департамента управления муниципальной собственностью администрации Города Томска и бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Представитель организации /Физическое лицо/Индивидуальный предприниматель

	___________________________________	_____________
М.П. (при наличии)	Ф.И.О. (отчество - при наличии) полностью, телефон (при наличии)	Подпись

<1> Информационное содержание раздела 2 заявления должно соответствовать сведениям о рекламной конструкции и ее территориальном размещении, указанным в проекте рекламной конструкции.

<2> Заполняется в случае установки рекламной конструкции на объектах, указанных в части 5.8 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе", указывается порядковый номер места на Схеме размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования "Город Томск", утвержденной постановлением администрации Города Томска от 04.03.2014 N 171.