Приложение 3. Образец заявления о проведении технического диагностирования транспортного средства

Приложение 3
к Порядку проведения обязательного
технического осмотра транспортных
средств (пункт 2.4)

Образец заявления о проведении технического диагностирования транспортного средства

	Оператору проведения технического диагностирования транспортных средств
	(наименование субъекта проведения технического диагностирования)
	Заказчика ________________________________
	(субъект хозяйствования, юр. адрес; фамилия,
	имя, отчество, местонахождения# или
	место проживания, реквизиты доверенности
	для уполномоченного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении технического диагностирования транспортного средства

Прошу провести техническое диагностирование транспортного средства (транспортных средств):

N	Модель	Марка	Идентификационный номер (кузова, шасси)	Номерной знак, год и месяц регистрации транспортного средства	Дата проведения проверки

По результатам технического диагностирования прошу выдать протокол проверки технического состояния в __________ экз.

      Реквизиты документа, который удостоверяет личность заказчика ______

_________________________________________________________________________

      Банковские реквизиты (в случае наличия): __________________________

_________________________________________________________________________

С порядком проведения технического диагностирования и Правилами проверки технического состояния транспортных средств ознакомлен.

Номер телефона ______________________,

Адрес электронной почты (в случае наличия) ________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

_______________ 20__ г.
		(подпись) (фамилия, имя, отчество)
	М.П.