Приложение 5. Акт отбора проб вод

Приложение 5
к Порядку осуществления проверок и
иных мероприятий государственного
контроля и надзора в сфере
использования водных объектов
(п. 4.3)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование республиканского органа исполнительной власти,

              реализующего государственную политику в сфере

                      водного и рыбного хозяйства,

_________________________________________________________________________

                         адрес, телефон, e-mail)

АКТ
отбора проб вод

"___" _________ 20___ года     N _________     __________________________

                                                (место составления акта)

Нами (мной), ____________________________________________________________

                                 (должности, ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии представителя _____________________________________________

                                (наименование проверяемого субъекта,

                                      должность, ФИО, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

во исполнение ___________________________________________________________

выполнен отбор проб оборотных вод _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование проверяемого субъекта, ведомственная подчиненность,

                            местонахождение)

_________________________________________________________________________

          (должность, ФИО руководителя проверяемого субъекта)

_________________________________________________________________________

     (должность, ФИО ответственного за природоохранную деятельность

                         проверяемого субъекта)

поверхностных вод _______________________________________________________

                              (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

          (должность, ФИО, руководителя проверяемого субъекта)

_________________________________________________________________________

     (должность, ФИО ответственного за природоохранную деятельность

                         проверяемого субъекта)

1. Отбор  проб проведен   в   соответствии  с   требованиями  действующих

нормативных документов:

_________________________________________________________________________

                           (наименование НД)

_________________________________________________________________________

Процедуры  относительно  хранения  и  обращения  с  пробами  проведены  в

соответствии с требованиями _____________________________________________

                                         (наименование НД)

_________________________________________________________________________

2. Средства   измерительной  техники  (далее  -  СИТ)  и  вспомогательное

оборудование, применяемые при отборе проб

_________________________________________________________________________

           (наименование СИТ и оборудования, заводской номер,

                        сведения о поверке СИТ)

3. Паспорт пробы

Дата, время отбора	Номер пробы	Точка и место отбора (привязка к местности)	Вид пробы: разовая объединенная (усредненная)	Общий объем пробы	Измеряемые показатели	Емкость для пробы		Показатели, которые определялись на месте			Сведения о предыдущей обработке пробы
						номер, тип	объем,	темпера тура t, °С	Водородный показатель ед. рН	Растворенный кислород,
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

4. Дополнительные сведения об условиях отбора и отобранных пробах:

4.1. Метеорологические наблюдения при отборе

_________________________________________________________________________________________________________

4.2. Другое

_________________________________________________________________________________________________________

К акту отбора проб вод прилагаются:

_________________________________________________________________________________________________________

                                 (номер и наименование приложения(й))

_________________________________________________________________________________________________________

Акт с приложением(ями): ___________________ составлен на ___ стр. в _____ экз., в том числе приложение(я)

                        (номер приложений)

на ___ стр.

Исполнители _________________________                            Представитель

отбора проб _________________________                            проверяемого субъекта __________________

                 (подпись, ФИО)                                                          (подпись, ФИО)

Пробы доставлены для проведения измерений ____________________________________________________________________
		(дата, время)
Замечания о состоянии проб и записей	______________________________________________________________________
Заключение о пригодности проб для проведения измерений:
1. Пригодны все пробы ___________________________________________
2. Не пригодны# пробы N _________________________________________		___________________________________________
		(подпись, ФИО)