Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                         МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (для  заявителя  юридического  лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             сведения   о   государственной  регистрации,

                             место   нахождения,  контактная  информация:

                             телефон, эл. почта;

                             для  заявителя  физического  лица - фамилия,

                             имя,    отчество,     паспортные     данные,

                             регистрация  по   месту  жительства,   адрес

                             фактического проживания телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  дубликат  решения о предоставлении разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального  строительства или решении об отказе в предоставлении такого

разрешения N _____ от "___" _____________ 20___ г.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

_______________________   ________________   ____________________________

      (должность)             (подпись)                (Ф,И,О,)

"___" _______ 20__ г.     М.П. (при наличии печати)