Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

       использования земельного участка или объекта капитального

                             строительства

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (для  заявителя  юридического  лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             сведения   о   государственной  регистрации,

                             место   нахождения,  контактная  информация:

                             телефон, эл. почта;

                             для  заявителя  физического  лица - фамилия,

                             имя,    отчество,     паспортные     данные,

                             регистрация   по   месту  жительства,  адрес

                             фактического проживания телефон)

                               Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

     разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

   строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование  испрашиваемого вида  использования земельного  участка  или

объекта  капитального строительства с указанием его кода в соответствии с

правилами землепользования и застройки: _________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

     (указать  способ  получения  результата предоставления муниципальной

услуги).

_____________     _______________     ___________________________________

   (дата)            (подпись)                      (ФИО)