Приложение N 15

Приложение N 15
Утверждено
постановлением Администрации
Хасынского городского округа
от 07.11.2022 N 441

Форма согласия
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________

паспорт серии ___________ N ______________________ выдан _______________

________________________________________________________________________

дата выдачи "_____" ________________ _____г.

данные документа,  подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том  случае,   если   согласие   заполняет   законный

представитель):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

являюсь  субъектом ПДн / законным  представителем  субъекта  ПДн  и  даю

согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание!
Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО ______________________________________________________________ адрес проживания _______________________________________________________ __________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: _________________________________ __________________________________________________________________

Свободно, своей волей и в своем интересе  в  соответствии со статьями 9,

10.1 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие Администрации  Хасынского городского округа, адрес: 686110,

Магаданская  область,  Хасынский  городской  округ,  п. Палатка (далее -

Оператор), на предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и  иные

действия со следующими персональными данными: __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Путем    размещения   указанных   персональных   данных   на   следующих

принадлежащих Оператору информационных ресурсах: _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

При  этом  устанавливаю  следующие  условия  и  запреты (заполняется  по

желанию субъекта персональных данных или его представителя): ___________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

При  этом   устанавливаю   следующие  условия,  при  которых  полученные

персональные   данные   могут   передаваться  Оператором, осуществляющим

обработку    персональных   данных,  только   по  его  внутренней  сети,

обеспечивающей   доступ  к  информации  лишь  для  строго   определенных

сотрудников, либо  с  использованием  информационно-телекоммуникационных

сетей, либо без передачи полученных персональных  данных (заполняется по

желанию субъекта персональных данных или его представителя): ___________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок  действия  Согласия  на  обработку   персональных  данных - с  даты

подписания Согласия, в течение ________________________________________.

____________________ ___________________ _______________________________

       (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)