Приложение 6. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 6
к Регламенту

                                       Руководителю (наименование органа)

                        _________________________________________________

                        Заявитель:_______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                       индивидуальным предпринимателем)

                        _________________________________________________

                                адрес (телефон, факс указываются по

                                         желанию заявителя)

                             Уведомление*

                об отказе от разрешения на установку

                и эксплуатацию рекламной конструкции

Дата _________________

     Настоящим уведомляю  об   отказе   от   дальнейшего    использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

_________________________________________________________________________

                     (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_______________________________ от "____" ________20__г. N ___.

     В силу пункта 1 части 18   статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу Вас аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию   рекламной

конструкции от "____" ________20__г. N ___.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В администрацию (вариант не доступен для выбора в случае, если прием по данной услуге организован только в МФЦ,)
Почтой на адрес: _____________________	В МФЦ

_________________________________________________________________________

          (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                               (для юридических лиц))

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

     (подпись)

М.П.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "__"____________ 20 ____г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "__"____________ 20 ____г.

                                       N ________________________

Расписку получил "__"____________ 20 ____г.

                                           ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________

     (должность,

________________________________________________      ___________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)