Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Регламенту
Руководителю
__________________________
(наименование органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
N _______ от "____" ________ 20__ г.
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при
наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя): _________
________________________________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место проживания
физического лица или индивидуального предпринимателя): __________________
________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;
основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) (основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____
________________________________________________________________________;
контактная информация: тел./факс: _________________, контактное лицо
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________.
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции:
Сведения о рекламной конструкции:
тип и вид рекламной конструкции:___________________________________;
размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______
________________________________________________________________________;
адрес размещения рекламной конструкции (место размещения рекламной
конструкции определено в проекте рекламной конструкции на листе
выкопировки М 1:2000):
_________________________________________________________________________
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная
конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости _____________________
________________________________________________________________________;
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случаи, если
объект прошел государственный кадастровый учет) _________________________
________________________________________________________________________;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция (частная, муниципальная или государственная): _______________
________________________________________________________________________;
вид и основание законного владения имущества, к которому
присоединяется рекламная конструкция, если заявитель является
собственником или иным законным владельцем такого имущества*:____________
________________________________________________________________________;
принадлежность имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция, если заявитель не является собственником или иным законным
владельцем такого имущества*:____________________________________________
________________________________________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,
реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего законное
владение имуществом (наименование, дата и номер документа)
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому
присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры ___
_________________________________________________________________________
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории
и культуры, то указывается категория историко-культурного значения
объекта)
Срок, на который испрашивается разрешение на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции: _____________________________________
________________________________________________________________________.
Возможность установки рекламной конструкции согласована с**: _______
_________________________________________________________________________
(указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел
согласование возможности установки рекламной конструкции)
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | |
|
При личном обращении |
| |
|
|
Заявитель_____________ (________________________________________________)
(подпись) (ФИО должность)
м.п.
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "__"____________ 20 ____г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "__"____________ 20 ____г.
N ________________________
Расписку получил "__"____________ 20 ____г.
______________________________
(подпись заявителя)
________________________
(должность,
________________________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
_____________________________
* в случае размещения рекламной конструкции на объекте
незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на
строительство объекта капитального строительства;
** заполняется в случае, если согласование возможности установки
рекламной конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем
самостоятельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.