Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
строительство, внесение
изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи
с необходимостью
продления срока действия
разрешения на строительство
на территории Ивановской
области"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство

"_____" ______________ 20___ г.

В Департамент строительства и архитектуры Ивановской области

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе:
1.2.1	Полное наименование/Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (ИНН)
1.2.4	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)
2.3	Адрес (местоположение) объекта капитального строительства: - муниципальный район, сельское/городское поселение или городской округ; - тип и наименование населенного пункта; - наименование элемента планировочной структуры; - наименование улично-дорожной сети; - тип и номер здания и сооружения.

3. Сведения о земельном участке

3.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
3.2	Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
3.3	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указываются в случаях, предусмотренных частью 7.3 статьи 51 и частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3.4	Информация о документации по планировке территории (наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении документации по планировке территории, дата решения, номер решения)
3.5	Сведения о градостроительном плане земельного участка (ГПЗУ) (наименование органа, выдавшего ГПЗУ, дата подготовки/утверждения ГПЗУ, номер ГПЗУ)

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция объекта капитального строительства будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2	Типовое архитектурное решение для исторического поселения (при наличии) (указывается в случае выдачи разрешения на строительство объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения)
3	Положительное заключение экспертизы проектной документации (указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
4	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации (указываются реквизиты приказа об утверждении заключения в случаях, если проектная документация подлежит экологической экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент строительства и архитектуры Ивановской области либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

______________________________ (подпись)

______________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)