Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 8 ноября 2022 N 176-нп

кому: ___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого: _____________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица, ИП)

_____________________________________________

_____________________________________________

(контактный телефон, электронная почта,

почтовый адрес)

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

______________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка.

Прошу предоставить ______________________ без проведения торгов

                                                        (вид права)

земельный участок с кадастровым номером ______________________________,

                           (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _______________________________________________________,

                                  (цель использования земельного участка)

на срок_______________________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________

(указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 (собственность за плату), пунктом 2 статьи 39.6 (аренда), пунктом 2 статьи 39.9 (постоянное (бессрочное) пользование), пунктом 2 статьи 39.10 (безвозмездное пользование)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ________________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________.

Перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке с указанием кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

в многофункциональном центре

выдать на руки

посредством почтовой связи

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес департамента градостроительства и земельных отношений.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)