Приложение 4. Направление в организацию, предоставляющую услуги по ранней помощи

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Департамента образования и молодежной политики
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 18 октября 2019 года N 1258/1042/1349

Направление в организацию,
предоставляющую услуги по ранней помощи

                                   N____________ от ___________20__г.

Ребенок (Ф.И.О.):_____________________________________________________

Дата рождения: _________________20___г.,

полных______лет______месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.

Основание:

- ребенок имеет статус "ребенок-инвалид": да, нет

- ребенок имеет стойкое нарушение функций организма: да, нет

___________________________________________________________________

                                                  (указать при наличии)

- ребенок имеет заболевание, приводящее к нарушениям функций организма:

да, нет

___________________________________________________________________

                                                 (указать при наличии)

- ребенок отстает в развитии или имеет ограничения (указать при наличии):

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Наличие задержки или ограничения без уточнения степени
Способность к самообслуживанию	да	нет
Способность к передвижению	да	нет
Способность к ориентации	да	нет
Способность к общению	да	нет
Способность к обучению	да	нет
Способность к контролю за своим поведением	да	нет

Специалист__________________/_________________________/

                                 подпись                      расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи: _______________20___г.