Приложение 1. Заявление на получение муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время

Приложение 1
к технологической схеме межведомственного
взаимодействия предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха в каникулярное время"
утверждённой постановлением администрации
муниципального образования городской округ "Долинский"
от 26 октября 2022 г. N 1354-па

                     Директору

                     __________________________________________

                     __________________________________________

                     (наименование образовательного учреждения,

                     Ф.И.О руководителя образовательного учреждения)

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                                   (ФИ.О. заявителя)

                     _______________________________________________

                              (адрес регистрации заявителя)

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                      (документ, удостоверяющий личность заявителя)

                     ____________________________ тел. _____________

Заявление на получение муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время

Прошу включить в реестр выдачи путевок

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

________________________________________ года рождения, обучающегося

___________________________________________________________________,

              (указывается образовательное учреждение)

                             /--\                               /--\

в целях организации отдыха в \--/ лагере с дневным пребыванием, \--/

профильном лагере "_______________________________________________".

(нужное отметить) с __________________ по __________________.

За представленную информацию несу ответственность в соответствии с законодательством. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время".

Результат муниципальной услуги прошу предоставить: (нужное отметить)

	посредством почтового отправления;
	получу лично в образовательном учреждении;
	получу в МФЦ.

К заявлению прилагаю: ______________________________________________

___________________                        _________________________

      (дата)                                  (подпись заявителя)