Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение 2
к технологической схеме межведомственного
взаимодействия предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха в каникулярное время",
утверждённой постановлением администрации
муниципального образования городской округ "Долинский"
от 26 октября 2022 г. N 1354-па

                     Директору: МБОУ "СОШ" г. Долинск

                     (ФИО) Ивановой Ольге Ивановне

                     (наименование образовательного учреждения,

                     Ф.И.О руководителя образовательного учреждения)

                     Иванов Иван Иванович

                     (ФИ.О. заявителя)

                     Г. Долинск, ул. Ленина д. 1-кв1

                     (адрес регистрации заявителя)

                     Паспорт: серия 0102 N 010203

                     кем выдан ТП УМС по Сахалинской области,

                     когда выдан 01.01.2001

                     (документ, удостоверяющий личность заявителя)

                     тел. 8924-123-45-67

Заявление на получение муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Прошу включить в реестр выдачи путевок Смирнова Ивана Ивановича, (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) 01.01.2017 г.р. года рождения, обучающегося В МБОУ СОШ N 1 Г. Долинск (указывается образовательное учреждение)

                                     /--\                       /--\

в целях организации  отдыха в лагере \--/ дневным  пребыванием, \--/

профильного лагере "с 01.06.20... по 21.06.20...". (нужное отметить)

с д.м.г. по д.м.г.

За представленную информацию несу ответственность в соответствии с законодательством.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время".

Результат муниципальной услуги прошу предоставить:(нужное отметить)

	посредством почтового отправления;
	получу лично в образовательном учреждении;
	получу в МФЦ.

К заявлению прилагаю: ______________________________________________

___________________                        _________________________

      (дата)                                  (подпись заявителя)