Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

                                                                   Форма

                               В _______________________________________

                                (наименование органа

                                 местного самоуправления

                                 муниципального образования)

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 от ____________________________________

                                (для заявителя юридического лица -

                                полное наименование,

                                организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица -

                                фамилия, имя, отчество, паспортные

                                 данные, регистрация по месту жительства,

                                 адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства

   Прошу  предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объекта    капитального

строительства

________________________________________________________________________

Сведения  о  земельном участке: адрес,  кадастровый  номер, площадь, вид

разрешенного   использования,    реквизиты    градостроительного   плана

земельного  участка  (при наличии).   Сведения  об  объекте капитального

строительства:кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

  Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Обоснование  запрашиваемого   отклонения   от   предельных  параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объекта    капитального

строительства

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

    Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу  предоставить:

________________________________________________________________________

(указать   способ  получения   результата  предоставления  муниципальной

услуги)

_______________   ______________________   _____________________________

   (дата)             (подпись)                  (ФИО)