Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения основных
работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с
привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                                 _______________________________________

                                         (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                      юридического лица)

                                 _______________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                                         почтовый адрес)

                                 _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                         - при наличии),

                                 _______________________________________

                                       данные документа, удостоверяющего

                                                               личность,

                                 _______________________________________

                                   контактный телефон, адрес электронной

                                             почты уполномоченного лица)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

     Сведение о владельце сертификата материнского (семейного)  капитала

________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________

Адрес земельного участка _______________________________________________

Работы по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию) / уведомление о соответствии параметров планируемого строительства (реконструкции) {выбрать)

Вид строительных работ _________________________________________________

Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства ______

________________________________________________________________________

Адрес объекта индивидуального жилищного строительства __________________

________________________________________________________________________

Площадь объекта до реконструкции _______________________________________

Площадь объекта после реконструкции ____________________________________

Укажите виды  производственных работ: монтаж фундамента/возведение стен/

возведение кровли

Укажите основные материалы _____________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: ___________________________

документы, которые представил заявитель

                                                         (Подпись)

                                                           (ФИО)