Приложение N 1. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  _______________________________________

                                          (наименование Организации)

                                  _______________________________________

                                       Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                  _______________________________________

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                  _______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                  _______________________________________

                                            (адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                     Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу  предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение по дополнительной

общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

     (наименование  дополнительной  образовательной  программы с указание

ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,  правилами  отчисления,  режимом работы Организации ознакомлен

(а).

Я,______________________________________________________________________,

     даю  согласие  (наименование и юридический адрес Организации) (далее

-   Оператор),  на  обработку,  включая  любые  действия  (операции)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение,    нижеследующих    моих    персональных   данных,  а  также

персональных  данных  моего  ребенка  при  осуществлении административных

процедур    в   рамках  предоставления  Услуги  "Запись  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе":

     фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии); год, месяц, дата

рождения;    место   рождения;  пол;  гражданство;  адрес  регистрации  и

фактического  проживания; почтовый адрес, адрес электронной почты; данные

(серия,  номер,  дата  выдачи  и  орган,  выдавший  документ)  документа,

удостоверяющего  личность;  данные  (серия,  номер,  дата выдачи и орган,

выдавший  документ)  свидетельства  о рождении ребенка, номера телефонов;

документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  Заявителя, в случае

обращения  за  предоставлением  Услуги  представителя  Заявителя;  данные

СНИЛС;  медицинская  справка, заключение; сведения об инвалидности, в том

числе подтверждающих документов.

     Оператор  вправе  передавать  мои  персональные  данные  Пенсионному

фонду  России  и  местным  органам  исполнительной власти, осуществляющим

функции  по  проведению  государственной  политики и нормативно-правовому

регулированию   в  сфере  дополнительного  образования,  а  также  другим

организациям  и  в случаях, предусмотренных статьей 6 Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  без дополнительного

письменного  согласия,  в  объеме  и  случаях предусмотренных действующим

законодательством Российский Федерации.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  достижения  целей обработки или в течение срока хранения и

использования информации в соответствии с действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в  любой момент по моему

письменному  заявлению.  Подтверждаю,  что  отзыв согласия производится в

письменном  виде  в  соответствии  с  действующим  законодательством. Всю

ответственность  за  неблагоприятные  последствия отзыва согласия беру на

себя.  Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных

данных   мне  разъяснены,  я  ознакомлен  (а)  с  документами  Оператора,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами  и  обязанностями  в  этой  области.  Мне  разъяснены юридические

последствия отказа предоставления моих персональных данных Оператору.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного требования, которое может быть

направлено  в  адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о

вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

         (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

Заявитель (представитель Заявителя)		Подпись		Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.