Приложение N 1

Приложение N 1

Главе Лебяжского муниципального округа от ________________________________ (Ф.И.О. физического лица, __________________________________ серия, номер паспорта, кем и когда выдан, __________________________________ адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

                                  Заявление

       о предоставлении бесплатно в собственность земельного участка на

                  территории муниципального образования

     В соответствии с Законом Кировской области от 03.11.2011 N 74-ЗО  "О

бесплатном  предоставлении  гражданам,  имеющих  трёх  и     более детей,

земельных участков на территории Кировской  области"  прошу  предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для _________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нужное: индивидуального жилищного строительства, ведения

     личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок))

Приложения:

Способ направления ответа на заявление:

 лично _________________________________________________________________

 по почте ______________________________________________________________

 иное __________________________________________________________________

Заявитель ______________________________ (______________________________)

                    подпись, дата                     Ф.И.О.

     Я, ________________________________________________________________,

даю    согласие   на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных  данных,  в  целях  и  объеме,   необходимых для

предоставления муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________ Дата и время

________________ (подпись заявителя)

______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                              оборотная сторона заявления

Сообщаю, что со мной совместно проживают дети:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

                   ___________________ __________________________________

                   (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)

Мое предыдущее имя, фамилия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ___________________ __________________________________

                   (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Приложения:

N п/п	Наименование	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

                   ___________________ __________________________________

                   (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)