Приложение 3. Форма согласия законного представителя на обработку персональных данных, передачу их третьим лицам

Приложение 3

к Порядку

формирования и обеспечения спортивных

сборных команд города Ставрополя

для участия в межмуниципальных

и региональных спортивных соревнованиях

Форма

Согласие
законного представителя на обработку персональных данных, передачу их третьим лицам

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

субъекта персональных данных)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

или адрес регистрации по месту пребывания)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность,

___________________________________________________________________________

сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность)

являюсь законным представителем субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства или адрес

регистрации по месту пребывания)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность,

сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

комитета физической культуры и спорта администрации города Ставрополя,

расположенного по адресу: Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Голенева,

21, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих

персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных

статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", содержащихся в списке кандидатов в спортивные сборные команды

города Ставрополя по виду спорта на соответствующий год.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" _______________ 20___ г. _________________________________

                              (подпись законного представителя

                                субъекта персональных данных)