Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд и передвижение
грузового автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным дорогам местного
значения муниципального образования
"Петушинский район"

                         Форма заявления

              о предоставлении муниципальной услуги

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                               юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии),

                                       данные документа, удостоверяющего

                                          личность, контактный телефон,

                                            адрес электронной почты)

                              Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление права на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения  по  автомобильным  дорогам  местного значения" и выдать пропуск

(пропуска) сроком действия __________________ (указать срок) в количестве

______________  пропуска(ов),  предоставляющего (их)  право  на  въезд  и

передвижение   грузового   транспортного   средства   (указать   марку  и

государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                               (указать причину получения пропуска)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной (муниципальной) услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Запрос принят

     (дата)    (Ф.И.О. должностного лица, должность)    подпись (Ф.И.О.)