Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"_____________________"

                               В _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

                               от________________________________________

                                 (для заявителя юридического лица -

                                   полное наименование, организационно-

                               правовая форма, сведения о государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                    информация: телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                    имя, отчество, паспортные данные,

                                 регистрация по месту жительства, адрес

                                     фактического проживания телефон)

                                 Заявление

        о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

       использования земельного участка или объекта капитального

                                строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального  строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

     (указать способ получения  результата  предоставления  муниципальной

услуги).

_______________   ___________________   _________________________

    (дата)             (подпись)                  (ФИО)