Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра
зданий, сооружений
в целях оценки их
технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Ухоловский муниципальный район
Рязанской области

                           АКТ N_____

                   осмотра здания, сооружения

___________________

(место составления)                                "__" _________ 20__ г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                          проводивших осмотр)

на основании постановления от _________ N ______ провел(и) осмотр здания,

сооружения, расположенного по адресу:____________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                       наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

                   ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

                          с указанием должности или документа,

                             подтверждающего его полномочия)

Пользователи (арендаторы, наниматели) ___________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Наличие подвала _________________________________________________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

                           (указывается наименование осмотренных

                       конструкций, оборудования, устройств, выявленных

                        нарушений,в случае если нарушений не установлено,

                             указывается "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________________________

                                          (подпись)

Копию акта получил(а) ___________________________________________________

                                          (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О.)               (подпись)

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О.)               (подпись)