Приложение 2. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 22 марта 2018 г. N 215-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 1 ноября 2022 г. N 2375-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 22 марта 2018 г. N 215-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Предоставление специального
разрешения на движение
по улично-дорожной сети
города Москвы тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес в пределах местонахождения - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

телефон и адрес электронной почты (при наличии)

Исх. от ____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ______________ N ________________

Заявление
на предоставление специального разрешения на движение по улично-дорожной сети города Москвы тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц / фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов, в случае движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники (комбайн, трактор) своим ходом в период с марта по ноябрь в пределах одного муниципального образования - пункт отправления и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения сельскохозяйственных работ)
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Срок выполнения поездок	с (не позднее сорока 5 дней с даты подачи заявления)				по
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза)	Делимый				Да				Нет
Наименование 1	Габариты								Масса
	Длина		Ширина		Высота
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), идентификационный номер транспортного средства)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями (м)
Нагрузка на оси (т)
Количество колес на каждой оси					Скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески			Да						Нет
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)				Длина свеса (при наличии) (м)
Способ связи		По телефону		По электронной почте				Ины	е
Согласие заявителя на обработку его персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"			Да				Нет
Банковские реквизиты владельца транспортного средства
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)				(Ф.И.О.)

¹_{Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).}