Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению Правительства
Тамбовской области
от 10.11.2022 N 72

Приложение N 9
к государственной программе
"Энергосбережение и повышение
энергетической эффективности
Тамбовской области"

Правила
предоставления и распределения субсидий из бюджета Тамбовской области бюджетам муниципальных образований области на создание объектов социальной, инженерной, транспортной инфраструктуры и объектов общегражданского назначения муниципальной собственности в рамках мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности

1. Правила предоставления и распределения субсидий из бюджета Тамбовской области бюджетам муниципальных образований области на создание объектов социальной, инженерной, транспортной инфраструктуры и объектов общегражданского назначения муниципальной собственности в рамках мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности (далее соответственно - область, субсидии) устанавливают механизм предоставления и распределения субсидий из бюджета области бюджетам муниципальных образований области на реализацию мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности.

2. Субсидии предоставляются в соответствии с перечнем субсидий бюджетам муниципальных образований, предоставляемых из бюджета Тамбовской области в целях софинансирования расходных обязательств, возникающих при выполнении полномочий органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения по энергосбережению и повышению энергетической эффективности, утверждаемым законом области о бюджете Тамбовской области на очередной финансовый год и плановый период (за исключением субсидий, предоставляемых в 2022 году).

Субсидии предоставляются в целях оснащения объектов социальной инфраструктуры газовыми котельными в пределах лимитов бюджетных обязательств.

3. Субсидии носят целевой характер и не могут быть использованы на иные цели.

4. Функции главного распорядителя средств бюджета Тамбовской области по предоставлению субсидий осуществляет министерство топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Тамбовской области (до его образования и утверждения Положения о министерстве топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Тамбовской области - управление топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства области) (далее соответственно - Министерство (Управление), которое доводит до получателей средств - соответствующих бюджетов муниципальных образований уведомления по расчетам между бюджетами по межбюджетным трансфертам.

5. Субсидии предоставляются бюджетам муниципальных образований области при следующих условиях:

5.1. наличие муниципальной программы, содержащей перечень мероприятий, в целях софинансирования которых предоставляются субсидии;

5.2 наличие в местном бюджете (сводной бюджетной росписи местного бюджета) бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства муниципального образования, софинансирование которого осуществляется из бюджета Тамбовской области, в объеме, необходимом для его исполнения, включающем размер планируемой к представлению из бюджета области субсидии (за исключением субсидий, предоставляемых в 2022 году);

5.3. заключение между Министерством (Управлением) и органом местного самоуправления области соглашения о предоставлении из бюджета Тамбовской области бюджету муниципального образования субсидии (далее - Соглашение) в соответствии с пунктом 10 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из бюджета Тамбовской области бюджетам муниципальных образований области, утвержденных постановлением администрации области от 04.12.2019 N 1347, по форме, утвержденной приказом финансового управления области от 19.12.2019 N 150.

6. Критерием отбора муниципальных образований области для предоставления субсидий является:

наличие объекта социальной инфраструктуры на территории муниципального образования, к которому относится объект местного значения в области образования, здравоохранения, физической культуры и массового спорта и культуры (далее - объект социальной инфраструктуры), для энергоснабжения на территории муниципального образования которого запланировано строительство газовой котельной, в связи с низким коэффициентом полезного действия функционирующей котельной, работающей на твердом или жидком топливе, на год предоставления субсидии;

наличие в населенном пункте муниципального образования, на территории которого находится объект социальной инфраструктуры газораспределительной сети либо включение населенного пункта в региональную программу газификации, утвержденную постановлением администрации области от 28.12.2021 N 969 "Об утверждении Программы газификации жилищно-коммунального хозяйства, промышленных и иных организаций Тамбовской области на 2022 - 2031 годы".

7. Соглашение заключается в течение 10 рабочих дней с даты принятия Министерством (Управлением) решения о предоставлении субсидий.

8. Размер субсидии, предоставляемой бюджету муниципального образования области, (распределение субсидий между бюджетами муниципальных образований) определяется по методике согласно приложению N 1 к настоящим Правилам.

9. Распределение субсидий местным бюджетам из бюджета Тамбовской области между муниципальными образованиями осуществляется с учетом положений пункта 4 статьи 139 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

10. Эффективность использования субсидий оценивается Министерством (Управлением) ежегодно в срок до 01 февраля года, следующего за годом предоставления субсидии, на основании достижения значений результата использования субсидий.

Оценка эффективности использования субсидий осуществляется Министерством (Управлением) на основании сравнения планируемых и достигнутых значений результатов использования субсидий муниципальным образованием, установленных Соглашением, на основании отчетов, представляемых в Министерство (Управление) администрациями муниципальных образований области по форме и в сроки, установленные пунктом 25 настоящих Правил.

11. Результатом использования субсидий является оснащение объектов социальной инфраструктуры области газовыми котельными в рамках мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности.

Конкретное значение результата использования субсидий устанавливается в Соглашении.

12. В случае если муниципальным образованием области допущены нарушения своих обязательств по условиям софинансирования, а также в случае непредставления и несвоевременного представления необходимых материалов и отчетности, Министерство (Управление) приостанавливает предоставление субсидий до устранения нарушений по выполнению своих обязательств.

13. В случае нецелевого использования муниципальным образованием области субсидий к нему применяются бюджетные меры принуждения, предусмотренные бюджетным законодательством Российской Федерации.

14. В случае если муниципальным образованием области по состоянию на 31 декабря года предоставления субсидий допущены нарушения обязательств, предусмотренных Соглашением, в части недостижения значения результата использования субсидии и в срок до первой даты представления отчетности о достижении значений результата использования субсидий в соответствии с Соглашением в году, следующем за годом предоставления субсидий, указанные нарушения не устранены, объем средств, подлежащих возврату из бюджета муниципального образования области в бюджет Тамбовской области в срок до 01 июня года, следующего за годом предоставления субсидии (), рассчитывается по формуле:

,

где:

- размер субсидий, предоставленных бюджету муниципального образования области в отчетном финансовом году;

- количество результатов использования субсидий, по которым индекс, отражающий уровень недостижения i-го результата использования субсидий, имеет положительное значение;

- общее количество результатов использования субсидий;

- коэффициент возврата субсидий.

Коэффициент возврата субсидий рассчитывается по формуле:

,

где:

- индекс, отражающий уровень недостижения i-го результата использования субсидий.

При расчете коэффициента возврата субсидий используются только положительные значения индекса, отражающего уровень недостижения i-го результата использования субсидий.

Индекс, отражающий уровень недостижения i-го результата использования субсидий, определяется по формуле:

,

где:

- фактически достигнутое значение i-го результата использования субсидий на отчетную дату;

- плановое значение i-го результата использования субсидий, установленное Соглашением.

Действие настоящего пункта не распространяется на субсидии, предоставляемые в 2022 году.

15. В случае если муниципальным образованием по состоянию на 31 декабря года предоставления субсидии допущены нарушения обязательств, предусмотренных Соглашением, в части несоблюдения графика выполнения мероприятий, и в срок до 01 апреля года, следующего за годом предоставления субсидии, указанные нарушения не устранены, объем средств, соответствующий 10 процентам объема субсидии, предусмотренной на год, в котором допущено нарушение обязательств, на софинансирование капитальных вложений в объекты капитального строительства муниципальной собственности, по которым допущено нарушение графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства, без учета размера остатка субсидии по указанным объектам муниципальной собственности, не использованного по состоянию на 01 января текущего финансового года, подлежит возврату из местного бюджета в бюджет области в срок до 15 апреля года, следующего за годом предоставления субсидии (за исключением субсидий, предоставляемых в 2022 году).

16. В случае одновременного нарушения муниципальным образованием обязательств, предусмотренных пунктами 14, 15 настоящих Правил, возврату подлежит объем средств, соответствующий размеру субсидии на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности, определенный в соответствии с пунктом 15 настоящих Правил (за исключением субсидий, предоставляемых в 2022 году).

17. Основанием для освобождения муниципальных образований области от применения мер, предусмотренных пунктом 14, 15 настоящих Правил, является документально подтвержденное наступление обстоятельств непреодолимой силы, препятствующих исполнению соответствующих обязательств (за исключением субсидий, предоставляемых в 2022 году):

установление регионального (межмуниципального) и (или) местного уровня реагирования на чрезвычайную ситуацию, подтвержденное правовым актом исполнительного органа государственной власти области и (или) органа местного самоуправления;

наличие вступившего в законную силу в году предоставления субсидий решения арбитражного суда о признании несостоятельной (банкротом) организации, деятельность которой оказывала влияние на исполнение обязательств, предусмотренных Соглашением.

Министерство (Управление) при наличии одного из оснований, предусмотренных абзацами вторым, третьим настоящего пункта, подготавливает заключение о причинах неисполнения соответствующих обязательств, а также о целесообразности продления срока устранения нарушения обязательств и достаточности мер, предпринимаемых для устранения такого нарушения.

Указанное заключение формируется на основании документов, подтверждающих наступление обстоятельств непреодолимой силы, вследствие которых соответствующие обязательства не исполнены, представляемых администрацией муниципального образования области, допустившего нарушение соответствующих обязательств, не позднее 10 апреля года, следующего за годом предоставления субсидий. Одновременно с указанными документами представляется информация о предпринимаемых мерах по устранению нарушения и персональной ответственности должностных лиц, ответственных за такое нарушение.

При наличии положительного заключения Министерство (Управление) в срок не позднее 01 мая года, следующего за годом предоставления субсидий, вносит в Правительство Тамбовской области предложение об освобождении муниципального образования области от применения мер ответственности, предусмотренных пунктом 14, 15 настоящих Правил, с приложением соответствующего проекта распоряжения Правительства Тамбовской области, согласованного с управлением организации проектной деятельности Правительства Тамбовской области и министерством финансов Тамбовской области, и указанного заключения.

18. В случае если в отчетном финансовом году или до 01 апреля текущего года прекращены полномочия главы муниципального образования, заключившего Соглашение, содержащиеся в котором обязательства, предусмотренные пунктом 15 настоящих Правил, нарушены, и главой муниципального образования или исполняющим обязанности главы муниципального образования назначено (избрано) другое лицо, то указанное лицо до 15 апреля текущего года вправе направить в Министерство (Управление) обращение о продлении срока устранения нарушений обязательств, предусмотренных пунктом 15 настоящих Правил, до 01 сентября текущего года.

Министерство (Управление) на основании указанного обращения в течение 10 рабочих дней со дня, следующего за днем поступления соответствующего обращения органа местного самоуправления, подготавливает заключение о возможности принятия и достаточности принятых главой муниципального образования или исполняющим обязанности главы муниципального образования мер для обеспечения исполнения условий соглашения в отношении графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства муниципальной собственности в пределах установленной стоимости строительства (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, технического перевооружения) до 01 сентября текущего года.

Министерство (Управление) не позднее 01 мая текущего года вносит в Правительство Тамбовской области предложение о продлении срока устранения нарушения обязательств, предусмотренных Соглашением в соответствии с пунктом 15 настоящих Правил, с приложением соответствующего проекта распоряжения Правительства Тамбовской области, согласованного с управлением организации проектной деятельности Правительства Тамбовской области и министерством финансов Тамбовской области. К проекту распоряжения Правительства Тамбовской области прилагается заключение Управления.

В случае если в срок, установленный распоряжением Правительства Тамбовской области в соответствии с абзацем третьим настоящего пункта, нарушение предусмотренных соглашением обязательств не устранено, средства субсидии в объеме, предусмотренном пунктом 15 настоящих Правил, подлежат возврату в бюджет Тамбовской области в течение одного месяца по истечении указанного срока.

Действие настоящего пункта не распространяется на субсидии, предоставляемые в 2022 году.

19. В случае отсутствия оснований для освобождения муниципальных образований области от применения мер ответственности, предусмотренных пунктом 14, 15 настоящих Правил, Министерство (Управление) не позднее 10 апреля года, следующего за годом предоставления субсидии, направляет администрации муниципального образования области требование по возврату из местного бюджета в бюджет Тамбовской области объема средств, рассчитанного в соответствии с пунктом 14, 15 настоящих Правил, с указанием сумм, подлежащих возврату, средств и сроков их возврата.

Действие настоящего пункта не распространяется на субсидии, предоставляемые в 2022 году.

20. Министерство (Управление) не позднее 7 рабочих дней до начала срока приема документов для получения субсидии направляет в муниципальные образования области информационные письма о приеме документов для получения субсидии с указанием сроков начала и окончания приема документов для получения субсидии, а также ссылки на текст настоящих Правил, размещенных на официальном сайте Управления.

Для получения субсидий муниципальные образования области представляют в Министерство (Управление) следующие документы:

выписку из муниципальной программы, содержащую перечень мероприятий, в целях софинансирования которых предоставляется субсидия;

выписку из муниципального правового акта о бюджете муниципального образования области или выписку из сводной бюджетной росписи бюджета муниципального образования области, подтверждающей наличие бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства муниципального образования, софинансирование которого осуществляется из бюджета Тамбовской области, в объеме, необходимом для его исполнения, включающем размер планируемой к предоставлению из бюджета Тамбовской области субсидии (за исключением субсидий предоставленных в 2022 году);

заявку с указанием необходимого объема средств для проведения работ по строительству газовой котельной в социальном объекте муниципальной собственности в рамках мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности. Форма заявки утверждается приказом Управления.

21. Документы, указанные в пункте 20 настоящих Правил, принимаются на бумажных носителях и должны быть подписаны и заверены печатью администрации муниципального образования области.

Представляемые в Министерство (Управление) документы должны быть оформлены в соответствии с требованиями законодательства. Не допускается представление документов, на которых отсутствует подпись уполномоченного лица, оттиск печати, имеются опечатки, подчистки, исправления, а также если текст документов не поддается прочтению или представленные документы содержат противоречивые сведения.

Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в представленных документах, несет муниципальное образование области в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В случае представления в Министерство (Управление) документов, не отвечающих требованиям, установленным настоящим пунктом, документы подлежат возврату.

22. Министерство (Управление) рассматривает представленные муниципальными образованиями области документы на предмет их полноты и соответствия пунктам 20, 21 настоящих Правил в течение 10 рабочих дней со дня поступления и по результатам рассмотрения принимает решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии при наличии оснований для отказа, установленных пунктом 23 настоящих Правил.

В случае отказа в предоставлении субсидии Министерство (Управление) в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня принятия решения об отказе в предоставлении субсидии, уведомляет администрацию муниципального образования области об отказе в предоставлении субсидии.

После устранения причин, послуживших основанием для отказа в предоставлении субсидии, администрация муниципального образования области вправе повторно обратиться за получением субсидии.

23. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

23.1. несоответствие представленных муниципальным образованием области документов требованиям, установленным пунктами 20, 21 настоящих Правил, или непредставление (представление не в полном объеме) указанных в настоящих Правилах документов;

23.2. недостоверность информации, содержащейся в документах, представленных муниципальным образованием области.

24. В случае принятия решения о предоставлении субсидии Министерство (Управление) в течение 2 рабочих дней со дня заключения Соглашения формирует заявки бюджетополучателя на финансирование и направляет их в министерство финансов Тамбовской области.

Министерство финансов Тамбовской области в течение 3 рабочих дней со дня получения заявки бюджетополучателя на финансирование формирует и представляет в Управление Федерального казначейства по Тамбовской области расходные расписания для зачисления средств бюджета Тамбовской области на лицевой счет получателя бюджетных средств - Министерства (Управления).

Министерство (Управление) не позднее 2 рабочих дней после зачисления средств бюджета Тамбовской области на лицевой счет получателя бюджетных средств - Министерства (Управления) представляет в Управление Федерального казначейства по Тамбовской области заявки на кассовый расход на перечисление субсидии бюджетам муниципальных образований области на счет по учету доходов, распределяемых органами Федерального казначейства по Тамбовской области.

Финансовые органы муниципальных образований области после получения выписки о зачислении субсидии в течение 2 рабочих дней представляют в отделения Управления Федерального казначейства по Тамбовской области расходные расписания для зачисления бюджетных данных на лицевые счета получателей средств в соответствии со сводной бюджетной росписью местных бюджетов.

25. Уполномоченные органы муниципальных образований области представляют в Министерство (Управление) отчеты об использовании субсидии:

отчеты о расходах местного бюджета, источником финансового обеспечения которых является субсидия, в срок не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, по форме согласно приложению N 2 к настоящим Правилам;

отчеты о достижении значений результатов использования субсидии в срок не позднее 12 января года, следующего за годом, в котором были получены субсидии, по форме согласно приложению N 3 к настоящим Правилам.

Ответственность за достоверность представляемых Управлению сведений возлагается на администрации муниципальных образований области.

26. Решение о наличии потребности в субсидиях, предоставленных местным бюджетам из бюджета Тамбовской области и не использованных в отчетном финансовом году, а также об их возврате в местные бюджеты в текущем финансовом году принимает Министерство (Управление) в соответствии со статьей 242 Бюджетного кодекса Российской Федерации и постановлением администрации области от 29.01.2020 N 67 "Об утверждении Порядка принятия главными администраторами средств бюджета Тамбовской области решения о наличии потребности в межбюджетных трансфертах, полученных из бюджета Тамбовской области в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение и не использованных в отчетном финансовом году".

27. Контроль за целевым использованием выделенных субсидий в установленном порядке осуществляет Министерство (Управление) и орган государственного финансового контроля.

Приложение N 1
к Правилам предоставления и распределения
субсидий из бюджета Тамбовской области
бюджетам муниципальных образований области
на создание объектов социальной, инженерной,
транспортной инфраструктуры и объектов
общегражданского назначения муниципальной
собственности в рамках мероприятий по
энергосбережению и повышению
энергетической эффективности

Методика
распределения субсидии

Размер субсидии, предоставляемой бюджету муниципального образования области (), определяется главным распорядителем по формуле:

,

где:

- размер субсидии, предоставляемой бюджету i-го муниципального образования Тамбовской области;

- общий размер субсидий из бюджета области, предоставляемых бюджетам муниципальных образований Тамбовской области на создание объектов социальной, инженерной, транспортной инфраструктуры и объектов общегражданского назначения муниципальной собственности в рамках мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности;

- потребность i-го муниципального образования Тамбовской области в бюджетных ассигнованиях из бюджета области, указанная в заявке;

- предельный уровень софинансирования расходного обязательства i-го муниципального образования Тамбовской области из бюджета Тамбовской области на очередной финансовый год (процентов), определенный в соответствии с пунктом 14 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из бюджета Тамбовской области бюджетам муниципальных образований области, утвержденных постановлением администрации области от 04.12.2019 N 1347.

При распределении субсидий между муниципальными образованиями области объем субсидии местному бюджету в финансовом году не может превышать объем средств на исполнение в финансовом году расходного обязательства муниципального образования области, в целях софинансирования которого предоставляется субсидия, с учетом предельного уровня софинансирования расходного обязательства муниципального образования из бюджета Тамбовской области, установленного постановлением администрации области от 18.01.2022 N 30 "Об утверждении предельного уровня софинансирования расходного обязательства муниципального образования области из бюджета Тамбовской области по муниципальным образованиям области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

Приложение N 2
к Правилам предоставления и распределения
субсидий из бюджета Тамбовской области
бюджетам муниципальных образований области
на создание объектов социальной, инженерной,
транспортной инфраструктуры и объектов
общегражданского назначения муниципальной
собственности в рамках мероприятий по
энергосбережению и повышению
энергетической эффективности

Форма

                                Отчет

           о расходах местного бюджета, источником обеспечения

                       которых является субсидия

                      на _________________ 20___ г.

	Коды
	Дата
Наименование уполномоченного органа муниципального образования _______________	по Сводному реестру
Наименование бюджета муниципального образования ____________________________	по ОКТМО
Наименование финансового органа муниципального образования ___________________	по ОКПО
Наименование главного распорядителя средств бюджета Тамбовской области _________	Глава по БК
Наименование государственной программы Тамбовской области ____________________	по БК
Наименование муниципальной программы _______________________________________	по БК
Периодичность (месячная, квартальная, годовая) __________________________________
Единица измерения рубль (с точностью до второго десятичного знака после запятой)

     1. Движение денежных средств

Наименование показателя	Код строки	Средства бюджета муниципального образования
		всего	в том числе	из графы 3 средства субсидии из бюджета Тамбовской области	в том числе
			за отчетный период		за отчетный период
1	2	3	4	5	6
Остаток средств субсидии на начало текущего финансового года, всего	010
Из них подлежит возврату в бюджет Тамбовской области	011
Размер субсидии, подлежащей предоставлению в текущем финансовом году	020
Предусмотрено бюджетных ассигнований на исполнение расходных обязательств, в целях софинансирования которых предоставляются субсидии, на текущий финансовый год, всего	030
Поступило средств субсидии	040
Кассовые расходы на отчетную дату, всего	050
Из них в объеме софинансирования из бюджета Тамбовской области	051
Восстановлено средств, подлежащих возврату в бюджет Тамбовской области, всего, в том числе:	060
использованных в текущем году, всего, из них:	061
не по целевому назначению	062
использованных в предшествующие годы, всего	063
Из них не по целевому назначению	064
Возвращено (взыскано) в бюджет Тамбовской области, всего, в том числе:	070
остаток средств субсидии на начало текущего финансового года (стр. 011)	071
восстановленных средств, подлежащих перечислению в бюджет Тамбовской области (стр. 060), всего, из них:	072
использованных в текущем году, включая использованных не по целевому назначению	073
использованных в предшествующие годы, включая использованных не по целевому назначению	074
Остаток средств субсидии на конец отчетного периода (года) (стр. 010 + стр. 040 - стр. 050 + стр. 060 - стр. 070), всего	080
Из них подлежит возврату в бюджет Тамбовской области	081

     2. Сведения   о   направлении    расходов   бюджета   муниципального

образования,   софинансирование    которых   осуществляется  из   бюджета

Тамбовской области

Код по БК	Наименование мероприятия	Код строки	Предусмотрено бюджетных ассигнований в бюджете муниципального образования на 20____ г.	Кассовые расходы бюджета муниципального образования (нарастающим итогом с начала года)	Уровень софинансирования, %
1	2	3	4	5	6

Руководитель          _______________ ____________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)  (расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Правилам предоставления и распределения
субсидий из бюджета Тамбовской области
бюджетам муниципальных образований области
на создание объектов социальной, инженерной,
транспортной инфраструктуры и объектов
общегражданского назначения муниципальной
собственности в рамках мероприятий по
энергосбережению и повышению
энергетической эффективности

Форма

                                Отчет

        о достижении значений результатов использования субсидии

	Коды
	Дата
Наименование уполномоченного органа муниципального образования _____________________	по Сводному реестру
Наименование муниципального образования __________________________________	по ОКТМО
Наименование главного распорядителя средств бюджета Тамбовской области __________________	по Сводному реестру
Наименование государственной программы Тамбовской области ______________________________	по БК
Наименование муниципальной программы _________________________________________________	по БК
Периодичность (месячная, квартальная, годовая)

Наименование мероприятия	Код строки	Результат использования субсидии	Единица измерения		Значение результата использования субсидии		Причина отклонения
			наименование	код по ОКЕИ	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель    _________________________ _____________ _________________

(уполномоченное        (должность)          (подпись)      (расшифровка

лицо)                                                        подписи)

Исполнитель     _________________________ ___________________ ___________

                       (должность)        (фамилия, инициалы)  (телефон)