Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       В Министерство культуры и

                                       духовного развития Республики Саха

                                       (Якутия)

                                       от

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий

                                       личность:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               серия N, выдан кем

                                       Контактный телефон: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу проставить апостиль  на  архивную   справку (архивную выписку,

архивную копию)

                     (наименование документа, номер, дата выдачи)

подготовленную(ые) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование архива (органа организации), выдавшего документ)

     на   основании    заявления (с ходатайством о проставлении апостиля)

_______________________

_________________________________________________________________________

 (сведения о лице, в соотношении которого оформлен документ, включал его

            фамилию, имя, отчество, страну проживания)

и подлежащую(ие) предъявлению

_________________________________________________________________________

   (государство, на территории: которого будет использоваться документ)

     Я,

________________________________________________________________________,

    согласен(а) на обработку персональных данных.

Приложение:

1. Архивная справка (архивная выписка, архивная копия)

_________________________________________________________________________

                  (наименование документа, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                  (дата) (подпись, расшифровка подписи)