Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по содействию началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным в установленном порядке безработными, и гражданам, признанным в установленном порядке безработными и прошедшим профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, государственной регистрации создаваемого юридического лица, государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, постановке на учет физического...

Приложение N 1
к Административному регламенту
Форма

                                         ________________________________

                                             (наименование организации)

                                         ________________________________

                                                 (ФИО руководителя)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по содействию началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным в установленном порядке безработными, и гражданам, признанным в установленном порядке безработными и прошедшим профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, государственной регистрации создаваемого юридического лица, государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, постановке на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность _________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

12. Место предоставления государственной услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

Подтверждение данных:

/--\

\--/  Я  подтверждаю  свое согласие на обработку моих персональных данных

в  целях  принятия  решения  по  настоящему  обращению  и  предоставления

государственных  услуг  в  области  содействия занятости населения, в том

числе на:

     -    направление    данного    обращения  в  государственный  орган,

государственные  учреждения  службы  занятости населения или должностному

лицу,  в  компетенцию  которого  входит  решение поставленных в обращении

вопросов;

     -  передачу  моих персональных данных третьим лицам в целях принятия

решения  по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в

области содействия занятости населения.