Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных
участков, находящихся
в садоводческих товариществах"
от 13 апреля 2016 г. N 549

                              МКУ Гусевского городского округа "МФЦ"

                                          __________________________

                                          фамилия инициалы субъекта

                                          персональных данных

                                          __________________________

                                          адрес регистрации по месту

                                          жительства

                                          __________________________

                                          документ, удостоверяющий

                                          личность, серия номер

                                          __________________________

                                          кем, когда выдан

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" своей волей и  в   своем   интересе   в   целях

получения     земельного    участка   в   аренду   согласно   Закону

Калининградской области от   21.12.2006   N 105   "Об   особенностях

регулирования земельных отношений  на   территории   Калининградской

области" даю согласие МКУ Гусевского  городского   округа "МФЦ"   на

обработку следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства;

- пол;

- контактный телефон;

- серия и номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем  его

органе;

- серия и номер свидетельства о рождении, сведения о дате его выдачи

и выдавшем его органе;

- сведения о семейном положении;

- сведения о зарегистрированных правах на недвижимое имущество.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю  свое

согласие:

- сбор,  систематизация,   накопление,    хранение,   использование,

обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных

сведений    с   использованием   средств   автоматизации   или   без

использования таковых в   целях   предоставления   в   собственность

земельного участка;

- обработка моих персональных данных посредством   внесения   их   в

электронную базу данных, включения в списки (реестры)   и   отчетные

формы, предусмотренные регламентирующими документами.

3. Настоящее согласие действует в течение всего срока,  необходимого

для предоставления в собственность земельного участка,   с   момента

подачи заявления.

4. Настоящее согласие может быть   отозвано   мною   путем    подачи

письменного заявления.

5. Достоверность и полноту сведений, представленных  в   документах,

подтверждаю.

"___" _________ 20___ г.    ___________     ________________________

                             (подпись)         (фамилия, инициалы)