Приложение 2

Приложение N 2
к Порядку осуществления единовременной денежной
выплаты членам семей лиц, погибших (умерших)
в результате участия в специальной военной
операции, проводимой на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины
(в редакции постановления КМ РТ
от 10 ноября 2022 г. N 1191)

Форма

                               В отдел (Управление) социальной защиты

                               Министерства труда, занятости и социальной

                                              защиты Республики Татарстан

                               в ________________________________________

                                      (наименование городского округа/

                               __________________________________________

                                            муниципального района)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                при наличии))

                                Заявление

      Прошу назначить мне,  законному  представителю  несовершеннолетнего

 или недееспособного лица, _____________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

  дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

 ________________________________________________________________________

    жительства (данные документа, подтверждающего полномочия законного

 _______________________________________________________________________,

                             представителя))

 единовременную денежную выплату члену семьи* ___________________________

 военнослужащего  (лица,  проходившего  службу  в  войсках   национальной

 гвардии  Российской  Федерации,  гражданина,  добровольно   выполнявшего

 военные задачи  в  ходе  специальной  военной  операции,   проводимой на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики

 и Украины с 24 февраля 2022 года)** ____________________________________

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

 ________________________________________________________________________

        реквизиты документа, подтверждающего факт гибели (смерти)

 ________________________________________________________________________

    военнослужащего (лица, проходившего службу в войсках национальной

 ________________________________________________________________________

    гвардии Российской Федерации, гражданина, добровольно выполнявшего

 ________________________________________________________________________

    военные задачи в ходе специальной военной операции, проводимой на

 ________________________________________________________________________

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 ________________________________________________________________________

                    и Украины с 24 февраля 2022 года))

 погибшего  (умершего)  в  результате  участия  в   специальной   военной

 операции,  проводимой  на  территориях  Донецкой  Народной   Республики,

 Луганской Народной Республики и Украины с 24  февраля  2022  года,  либо

 службы  в  войсках  национальной  гвардии  Российской     Федерации, или

 добровольного  выполнения  военных  задач  в  ходе  специальной  военной

 операции, или в результате непосредственного выполнения задачи по охране

 государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих  к

 районам  проведения  специальной  военной  операции**,  имевшего   место

 рождения  или  жительства  на  территории  Республики     Татарстан либо

 захороненного на территории Республики  Татарстан**  (далее  -  погибший

 (умерший)), моим несовершеннолетним детям:

 1. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

 ________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 ________________________________________________________________________

  о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

 ________________________________________________________________________

         органом иностранного государства, адрес места жительства

                           несовершеннолетнего)

 2. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

 ________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 ________________________________________________________________________

  о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

 ________________________________________________________________________

         органом иностранного государства, адрес места жительства

 ________________________________________________________________________

                           несовершеннолетнего)

 иным лицам, законным представителем которых я являюсь:

 1. _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

 ________________________________________________________________________

                   документа, подтверждающего личность)

 2. _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

 ________________________________________________________________________

                   документа, подтверждающего личность)

Сообщаю информацию о членах семьи погибшего (умершего), имеющих право на единовременную денежную выплату в соответствии с Порядком осуществления единовременной денежной выплаты членам семей лиц, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 15.04.2022 N 357 "Об утверждении Порядка осуществления единовременной денежной выплаты членам семей лиц, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины" (далее - член семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства

      Сведениями о других членах семьи не располагаю ____________________

                                                           (подпись)

Для осуществления единовременной денежной выплаты представляю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Копия свидетельства о смерти погибшего (умершего)
2.	Копии документов, удостоверяющих личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного члена семьи погибшего (умершего)
3.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения к членам семьи погибшего (умершего)
4.	Копия заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти погибшего (умершего), с исполнением обязанностей военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации или добровольным выполнением военных задач в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года (с формулировкой "военная травма"), - в случае смерти погибшего (умершего) до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации или прекращения добровольного выполнения военных задач в ходе указанной специальной военной операции, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им при исполнении обязанностей военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации или добровольном выполнении военных задач в ходе указанной специальной военной операции
5.	Копии документов, подтверждающих место рождения или место жительства погибшего (умершего) на территории Республики Татарстан либо его захоронения на территории Республики Татарстан
6.	Копии документов, подтверждающих осуществление членом семьи погибшего (умершего) в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя) до достижения им совершеннолетия на протяжении не менее пяти лет (для лиц, осуществлявших в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя))
7.	Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации
8.	Копии документов, подтверждающих смерть члена семьи погибшего (умершего), имеющего право на единовременную денежную выплату (при наличии умершего члена семьи погибшего (умершего))
9.	Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого члена семьи погибшего (умершего), имеющего право на его выплату (при наличии)
10.	Копии документов, подтверждающих прохождение военной службы и гибель (смерть) военнослужащего в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года (для членов семьи военнослужащего, за исключением военнослужащего федеральной службы безопасности)
11.	Копии документов, подтверждающих прохождение военной службы в органах федеральной службы безопасности и гибель (смерть) военнослужащего в результате непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года (для членов семьи военнослужащего федеральной службы безопасности)
12.	Копии документов, подтверждающих прохождение службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации и наличие специального звания полиции на момент гибели (смерти) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, и гибель (смерть) в результате участия в указанной специальной военной операции (для членов семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции)
13.	Копии документов, подтверждающих добровольное выполнение военных задач в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, и гибель (смерть) в результате участия в указанной специальной военной операции (для членов семьи гражданина, добровольно выполнявшего военные задачи в ходе указанной специальной военной операции)
14.	Копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного члена семьи погибшего (умершего)

      Прошу  единовременную  денежную  выплату  перечислить  в  кредитную

 организацию: ___________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

 Контактные данные заявителя:

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

 ________________________________________________________________________

 телефон: _______________________________________________________________

 Банковские реквизиты для выплаты:

 лицевой счет: __________________________________________________________

 расчетный счет: ________________________________________________________

 наименование банка: ____________________________________________________

 БИК: ___________________________________________________________________

 ИНН: ___________________________________________________________________

 номер банковской карты: ________________________________________________

 "___"___________ г.  ___________________  ______________________________

        (дата)               (подпись)           (фамилия, инициалы)

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в  том

 числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

 указанных  в  настоящем  заявлении   и   прилагаемых     документах. Мне

 разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

 "___"___________ г.  ___________________  ______________________________

        (дата)               (подпись)           (фамилия, инициалы)

* Указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, осуществлявшее в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя) до достижения им совершеннолетия на протяжении не менее пяти лет.

** Нужное подчеркнуть.